Профессор, доктор медицинских наук Луцкая И.К., Лопатин О.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
г. Минск, Беларусь
март 2017г.
Лечение кариеса постоянных зубов занимает значительный объем рабочего времени врача-стоматолога на терапевтическом приеме. Высокая требовательность большинства пациентов к качеству изготавливаемой реставрации ведет к необходимости использования адекватного реставрационного материала. В подавляющем большинстве случаев выбор падает на фотоотверждаемые композиты благодаря их положительным качествам: высокой прочности, хорошей адгезии, эстетическим свойствам.
Приводим клинический пример реставрации зуба при наличии полости 1 класса по Блэку.
Некачественные пломбы нарушают эстетику зубного ряда (рис. 1). Предполагается удаление пломбы, инструментальная обработка кариозной полости с последующим заполнением фотоотверждаемым композитом.
Рис. 1. Исходная клиническая картина
Специальной щеточкой с использованием пасты, не содержащей фтор и масла, производится очищение зуба от налета и зубной бляшки. Щеточка вращается на малых оборотах в наконечнике стоматологической установки. Слюна и паста удаляются при помощи пылесоса и слюноотсоса. После механической обработки зуб тщательно промывается струей воды.
Выбор оттенка пломбировочного материала производится вначале при естественном, а затем искусственном освещении по специальным эталонам. Пациент находится в положении сидя, голова слегка запрокинута назад, рот широко открыт.
Для сохранения естественного вида зубы при выборе цвета должны быть влажными. Учитывается цвет симметричных, рядом стоящих и антагонирующих зубов. Для реставрации моляра планируется применение материалов фирмы Willmann&Pein GmbH, Германия (рис. 2): фотоотверждаемый композиционный материал Competence Universal®, адгезив C-bond®, текучий композит Competence Flow®.
Рис. 2. Фотоотверждаемые композиционные материалы
В процессе работы предполагается использовать три шприца с композитом различных оттенков: потребуется один опаковый оттенок (для заполнения основного объема полости) и два эмалевых (основного цвета и прозрачного).
Этап планирования реставрации включает описание формы жевательной поверхности, соответствующей симметричным зубам, а именно, одонтоглифику. Учитываются фиссуры I, II порядка. Определяются точки окклюзионных контактов, производится удаление пломб и некротомия твердых тканей зуба (рис. 3). С помощью индикатора Cariesmarker определяется степень минерализации оставшегося дентина (рис. 4). Завершается формирование полости.
Рис. 3. Удалены пломбы из кариозной полости
Рис. 4. Контроль качества препарирования Cariesmarker
Мезиальная и дистальная стенки препарируются параллельными. Краевые гребни сохраняются. Расширение полости в щечную и язычную стороны производится не более чем на 1/2 расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой, во избежание образования трещин и сколов (рис. 5). Сохраняются иммунные зоны зуба: бугры и скаты, на которых расположены окклюзионные контакты.
Рис. 5. Препарирование полости с сохранением краевых гребней
Дно полости I класса препарируется рельефным бором в соответствии с топографией пульпы, чтобы не допустить перфорации в области проекции рогов пульпы (рис. 6).
Рис. 6. Рельефное дно полости, сглажены углы
С помощью шаровидных боров закругляются все углы полости в целях предупреждения образования трещин вследствие объемной усадки фотополимера.
После завершения формирования полости осуществляется окончательная обработка стенок (финирование), которая обеспечивает лучшую фиксацию пломбы.
Скос эмали в полостях I класса не формируется по следующим причинам: толщина эмали достаточно велика, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом; эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при отвесных стенках пересекаются, обеспечивая шероховатость поверхности; скос эмали на жевательной поверхности зуба расширял бы границы полости; тонкий слой композиционного материала, покрывающего скос, может привести к его сколу.
Осуществляется кислотное травление твердых тканей зуба протравочным гелем ExtraGel® (рис. 7). Вначале гель наносится на эмаль, через 15 секунд на дентин. Выдерживается экспозиция ещё 15 секунд и затем удаляется воздушно-водным спреем в течение 30 секунд. Полость просушивается отраженной воздушной струей и стерильными мини-тампонами для предотвращения пересушивания дентина.
Рис. 7. Кислотное травление стенок
Заполнению полости предшествует использование адгезива, усиливающего связь пломбировочных материалов с эмалью и дентином (adhesive-bond). При помощи кисточки или поролонового шарика бонд наносится тонким слоем на протравленные поверхности полости, распределяется тонким слоем, фотополимеризуется 20 секунд (рис. 8).
Рис. 8. Адгезивная подготовка полости
На дно полости наносится жидкотекучий композит Competenсе Flow®, проводится его фотополимеризация (рис. 9, рис. 10). Далее осуществляется пломбирование.
Рис. 9. Нанесение жидкотекучего материала
Рис. 10. Фотоотверждение композита
Отсутствующий дентин имитируется опаковым фотополимером Competenсе Universal® подобранного цвета (рис. 11). Материал вносится гладилкой, распределяется штопфером. После полимеризации накладывается следующий слой и распределяется в направлении одной из стенок зуба. Далее моделируются основания бугров опаковым материалом. Скаты бугров формируются в соответствии с рисунком фиссур интактных симметричных зубов.
Рис. 11. Моделирование опакового слоя
Опаковый композит не доводится на толщину эмалевых оттенков (1,5-2,0 мм) до предполагаемого уровня пломбы. Оформление фиссур завершается в дальнейшем при нанесении эмалевых слоев композита (рис. 12).
Рис. 12. Оформление фиссур на окклюзионной поверхности
Для воссоздания индивидуальной характеристики зубов производится окрашивание фиссур в соответствии с симметричными зубами (рис. 13). На дно сформированной борозды тонким файлом вносится дополнительный краситель темно-коричневого оттенка, после полимеризации наслаивается светлый охристый тон. Вся поверхность реставрации покрывается прозрачным эмалевым тоном (рис. 14).
Рис. 13. Окрашивание фиссур
Рис. 14. Покрытие реставрации прозрачным слоем
Осуществляется полирование пломбы (рис. 15). Зубы покрываются фтор-лаком.
Рис. 15. Завершенная реставрация
Заключение.
Восстановление жевательных зубов с использованием современных фотоотверждаемых материалов позволяет обеспечить не только высокую жевательную эффективность, но также и эстетические свойства реставрации.
