Юдина Н.А., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей стоматологии БелМАПО, г.Минск
Карпенко А.М., ведущий лаборант кафедры общей стоматологии БелМАПО, г.Минск
Стрельская Е.В., клинический ординатор кафедры общей стоматологии БелМАПО, г.Минск
Кандерская А.В., клинический ординатор кафедры общей стоматологии БелМАПО, г.Минск
Дроздова О.Л., клинический ординатор кафедры общей стоматологии БелМАПО, г.Минск
Журнал «Стоматологический журнал»
г. Минск, Беларусь
4 декабря 2018г.
Новые процедуры эстетического стоматологического лечения стали возможны благодаря бурному развитию материаловедения в стоматологии [1]. Современная стоматология предлагает врачу-стоматологу разнообразный ассортимент материалов и технологий, позволяющих достигнуть высокого качества лечения [2 — 5]. Существует множество композиционных пломбировочных материалов, отличающихся по своему составу и, следовательно, по своим физико-механическим, химическим, эстетическим характеристикам и показаниям к применению [6, 7].
Одними из самых востребованных материалов на терапевтическом приеме являются композиты светового отверждения, которые выгодно отличаются от других пломбировочных материалов. Совершенствование композитных материалов привело к созданию универсальных микрогибридных композитов и нанокомпозитов, которые, с одной стороны, обладают хорошими эстетическими качествами, с другой, имеют достаточную механическую прочность. Наряду с этим созданы композиты различной консистенции, предназначенные для решения конкретных задач в той или иной клинической ситуации [7].
Практикующий врач, выбирая материалы для реставрации зубов, руководствуется несколькими критериями: эстетичностью, долгосрочной гарантией лечения, комфортом в работе (простота подбора оттенков, удобные манипуляционные характеристики) и экономическими преимуществами.
Постоянное обновление рынка современных реставрационных материалов требует оценки их эффективности и представление информации для практического здравоохранения. Для оценки качества и клинической эффективности в мировой стоматологии до сих пор широко используются критерии USPHS, также известные как «критерии Ryge», большое количество научных работ проведено с применением этих критериев [8].
Всемирной организацией FDI на суд мировой стоматологической общественности в 2007 году были представлены новые критерии для оценки прямых и непрямых реставраций [9,10, 11]. Критерии и их интерпретация одобрены Научным Комитетом FDI в 2007 г., а на Генеральной Ассамблее FDI в 2008 г. признаны как «стандарт».
Предложенные новые критерии FDI являются более чувствительными, чем традиционные критерии USPHS для большинства параметров реставраций зубов. Важно, что критерии FDI позволяют оценить не только эстетику и функцию, но и биологическое соответствие эстетических конструкций.
Критерии могут использоваться в клинических испытаниях новых реставрационных материалов и /или оперативных техник или методик лечения [12].
Цель исследования: оценка клинической эффективности светоотверждаемого универсального гибридного композита COMPETENCE UNIVERSAL с использованием международных критериев качества: традиционных USPHS и новых FDI.
Объекты и методы исследования.
В клиническом исследовании приняли участие 28 пациентов, из них 10 мужчин и 18 женщин в возрасте от 35 до 50 лет. Критерием включения в программу испытаний являлось наличие показаний к реставрации твердых тканей зубов (некариозные и кариозные поражения), отсутствие противопоказаний (недостаточный уровень гигиены, значительный объем разрушенных тканей, тяжелая соматическая патология и др.).
Применялись стоматологические материалы фирмы Willmann & Pein GmbH, Германия:
COMPETENCE UNIVERSAL— светоотверждаемый рентгеноконтрастный универсальный гибридный композит для реставрации всех классов (I — V), два оттенка материала — А2 и А3 по шкале VITA;
протравочный гель EXTRA GEL;
адгезивные системы C-BOND (светоотверждаемый универсальный 5 поколения) и C-BOND SELF-ETCH (светоотверждаемый самопротравливающий 7 поколения).
При выполнении реставраций соблюдались все правила адгезивной подготовки и правила работы с композиционными материалами. Лечение пациентов проводилось в соответствии с клиническим диагнозом, утвержденными протоколами, с приме- нением современных материалов и технологий.
Добровольное согласие пациентов оформлялось в письменном виде в карточке пациента. Результаты клинических испытаний заносились в индивидуальные карты обследования пациентов.
Все параметры были оценены клиническими ординаторами кафедры общей стоматологии БелМАПО с использованием критериев USPHS и FDI.
Критерии USPHS (табл. 1) включают: анатомическую форму, краевое прилегание, гладкость поверхности, вторичный кариес, наличие чувствительности после лечения, а также состояние контактного пункта.
При оценке анатомической формы реставрации показатели А и В обозначают удовлетворительное качество реставрации. Показатель С характеризует неприемлемые реставрации с обнажением дентина или прокладки. Критерии по сохранности анатомической формы отслеживают изменение объема пломбировочного материала, т.е. характеризуют его износостойкость. При оценке краевого прилегания показатели А и В используются для определения реставраций как клинически удовлетворительных. Показатели C и D обозначают клинически неудовлетворительные реставрации, которые должны быть заменены. Показатель С — реставрация меняется с профилактической целью (т.к. щель распространяется до прокладки или дентина), показатель D — из-за несостоятельности, сломанной или подвижной реставрации.
Краевое окрашивание. Отсутствие изменения цвета свидетельствует о хорошей краевой адаптации реставрации и соответствует показателю А. В то время как поверхностное, не проникающее вглубь окрашивание, которое можно устранить при полировке соответствует показателю В. Распространившееся вдоль края материала к пульпе зуба окрашивание свидетельствует о нарушенном краевом прилегании и требовании замены реставрации (показатель С).
Гладкость поверхности реставрации находится в зависимости от свойств материала, из которого изготовлена реставрация, и от методики «финишной обработки». Гладкая, блестящая поверхность аналогичная эмали зубов является хорошим клиническим показателем и соответствует показателю А. Прогноз несколько хуже, если поверхность матовая и похожа на поверхность камня (показатель В). При грубых дефектах поверхности либо трещинах реставрация является неприемлемой (показатель С).
Соответствие цвета — при полном совпадении реставрации и прилежащих тканей зуба она характеризуется показателем А. Отклонения в пределах обычных оттенков зуба обозначаются показателем В. В случае восстановления жевательных зубов реставрации, характеризующиеся показателями А и В, являются приемлемыми и не нуждаются в переделке. Если цветовое несоответствие выходит за область обычных оттенков зуба, то качество его реставрации оценивается показателем С.
Чувствительность зуба после реставрации характеризуется кратковременной острой болью при надкусывании (показатель В).
Плотность контактного пункта при реставрации полостей II класса оценивается с помощью зубной нити: показатель А — нить с трудом проходит между реставрацией и смежным зубом с характерным щелчком; показатель В — нить свободно проходит между смежными контактными поверхностями, характерный щелчок отсутствует; показатель С — контактный пункт отсутствует.
При оценке реставраций по критерию вторичный кариес приемлемым считается только один вариант — отсутствие проявлений кариеса на границе пломба — зуб (показатель А). Показатель В свидетельствует о необходимости коррекции или замены реставрации.
Критерии FDI категорированы в три группы (табл. 2): эстетические параметры (блеск, окрашивание, цветовое соответствие, анатомическая форма), функциональные параметры (нарушение целостности, краевое прилегание, окклюзионный контур, контактный пункт, оценка пациентом), биологические параметры (чувствительность и витальность зуба, рецидив патологии, целостность зуба, периодонтальный ответ).
Каждый критерий оценивается по пятибалльной системе: три балла для приемлемого результата и два для неприемлемого (оценка «4» предусматривает починку, оценка «5» замену).
Произведена базовая оценка манипуляционных характеристик и оценка соответствия по отдельным критериям качества. Повторный осмотр реставраций проводился через 6 и 12 месяцев в тех же условиях и теми же экзаменаторами, что и первичный. На контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев дополнительно оценивались критерии USPHS — «Краевое окрашивание» и «Вторичный кариес», критерии FDI — «Окрашивание поверхности», «Краевое окрашивание», «Перелом материала и ретенция», «Окклюзионный контур и истирание», «Рецидив патологии», «Целостность зуба (перелом)», «Влияние реставрации на периодонт». Оценка данных критериев не проводилась при первичном осмотре, так как не являлась целесо- образной.
Все реставрации разделили на «клинически приемлемые» и «клинически неприемлемые». К клинически приемлемым относились реставрации, получившие оценку 1, 2, 3:
1 — клинически превосходный результат,
2 — клинически хороший,
3 — клинически удовлетворительный.
К клинически неприемлемым относились реставрации, получившие оценку 4 или 5:
4 — клинически неудовлетворительный результат, но реставрация подлежит починке,
5 — клинически плохой результат, необходима замена реставрации, т.е. вмешательство необходимо немедленно (а не в течение 6 месяцев или позже).
Результаты исследования и их обсуждение
В данной работе приводятся результаты оценки 30 реставраций, выполненных из материала COMPETENCE UNIVERSAL. Эстетический результат оценивали клинически с точки зрения соответствия цвета реставрации и полируемости поверхности. Статистический анализ показал, что процент клинически удовлетворительных реставраций на момент постановки составил 100%. Пациенты были удовлетворены реставрациями в 100% случаев. Сразу после постановки по критериям USPHS (табл. 1) все реставраций имели оценку А или В, что показывало их «клиническую приемлемость». Только по одному критерию оценки (цветовое соответствие) три реставрации получили оценку С. При этом следует отметить, что экзаменаторами использовались только два оттенка материала — А2 и А3 по шкале VITA. Компанией было представлено для клинических исследований только два оттенка материала, а у некоторых пациентов цвет зубов соответствовал С или В или А3,5 и т.д. по шкале VITA.
При оценке реставраций с помощью более чувствительных критериев качества FDI (табл. 3) установлено их соответствие 1 или 2 баллам (отлично или хорошо) по большинству критериям. Оценку 3 (удовлетворительно) получили 16 реставраций по эстетическому критерию цветового соответствия и прозрачности.
Через 6 месяцев по критериям USPHS все реставрации получили оценку А (превосходно) и В (удовлетворительно), за исключением критерия «Цветовое соответствие» — одна реставрация получила оценку С (требует замены в целях профилактики). Следует отметить, что в целом реставрации на контрольном осмотре через 6 месяцев получили более высокий балл по сравнению с первичной оценкой. Данную ситуацию можно объяснить наличием у материала COMPETENCE UNIVERSAL эффекта «хамелеона».
По критерию «Гладкость поверхности» также наблюдается более высокий балл по одной реставрации за счет дополнительного визита пациента, на котором была произведена дополнительная полировка реставрации.
При оценке критериев «Краевое прилегание» и «Краевое окрашивание» — соответственно 1 (одна) и 4 (четыре) реставрации получили оценку В (удовлетворительно), что может быть связано, как с адгезивным протоколом и техникой постановки реставрации.
По критериям «Чувствительность» и «Вторичный кариес» все реставрации получили оценку А (превосходно), что означает отсутствие жалоб у пациента на чувствительность и отсутствие признаков вторичного кариеса при контрольном осмотре.
Через 12 месяцев по критериям USPHS все реставрации получили оценку А (превосходно) и В (удовлетворительно), за исключением критерия «Цветовое соответствие» — одна реставрация получила оценку С (требует замены в целях профилактики), что эквивалентно оценкам промежуточного осмотра через 6 месяцев, и следовательно указывает на стабильность цвета реставраций.
При оценке критериев «Краевое прилегание» и «Краевое окрашивание» — соответственно 7 (семь) и 9 (девять) реставраций получили оценку В (удовлетворительно), что может быть связано как с качеством окклюзионных взаимоотношений у пациента и его уровнем гигиены, так и с адгезивным протоколом выполнения реставрации и физико-механическими характеристиками материала. В целом все реставрации являлись «клинически приемлемыми» и не требовали замены, а только небольшой полировки.
По критериям «Чувствительность» и «Вторичный кариес» все реставрации получили оценку А (превосходно), что означает отсутствие жалоб у пациента на чувствительность и отсутствие признаков вторичного кариеса при контрольном осмотре.
По критериям «Анатомическая форма», «Гладкость поверхности», «Контактный пункт» на одну реставрацию больше была получена оценка В (удовлетворительно), при этом оценка соответствует клинически приемлемому результату.
При контрольной оценке реставраций через 12 месяцев с помощью более чувствительных критериев качества FDI (табл. 4) установлено их соответствие 1 или 2 баллам (отлично или хорошо) по большинству критериев.
Оценку 3 (неудовлетворительно) получили 4 (четыре) реставрации по критерию «Цветовое соответствие и прозрачность», данный результат совпадает с промежуточным осмотром (изначальное цветовое несоответствие), и указывает на стабильность цвета материала в динамике.
По критерию «Краевое окрашивание» и «Краевое прилегание» 6 реставраций и 1 реставрация получили оценку хорошо и удовлетворительно соответственно, данная ситуация может быть обусловлена, как техникой и качеством постановки реставрации, так и характеристиками самого материала.
В целом реставрации при контрольном осмотре через 12 месяцев получили эквивалентные баллы по большинству критериев, что указывает на хорошие физические и прочностные характеристики реставрационного материала.
Протравочный гель, адгезивные системы и жидкотекучий композит также показали высокие качества при работе с ними: удобны в нанесении и распределении, адекватная плотность и текучесть.
Заключение.
Результаты оценки клинической эффективности светоотверждаемого универсального гибридного композита COMPETENCE UNIVERSAL с использованием международных критериев USPHS и FDI подтвердили соответствие материала всем критериям качества. Материал COMPETENCE UNIVERSAL фирмы Willmann & Pein GmbH, Германия, продемонстрировал хорошие клинические свойства (эстетические, функциональные и биологические) и их стабильность во времени — в течение 1 года наблюдений.
Литература
1. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М. Цепов // Медпресс-информ. — 2008. — 1-е издание. —198 с.
2. Поляков К.М. Эстетические, функциональные параметры и биологическая совместимость современных реставрационных материалов, применяемых для реставрации передней группы зубов / К.М. Поляков, Н.А. Юдина // Стоматологический журнал. — 2013. — №1. — С. 114-119.
3. Руле Ж-Ф. Адгезивные технологии в эстетической стоматологии / Ж-Ф. Руле, Г. Ванхерле // Медпресс-информ. — 2010. — 199 с.
4. Юдина Н.А. Адгезивные технологии в стоматологии / Н.А.Юдина . Минск, БелМАПО. — 2015. — 189 с.
5. Юдина Н.А. Систематизация микропротезов передней группы зубов и обоснование выбора эстетической контрукции: виниры, ламинаты, ультраниры, люминиры или компониры / Н.А.Юдина // Современная стоматология. — 2012. − №2. — С. 53-57.
6. Манаута Й. Слои. Атлас послойных композитных реставраций / Й. Манаута, А. Салат. — Азбука. — М., 2014. — 444 с.
7. Луцкая И.К. Применение композитов при изготовлении обширных реставраций / И.К.Луцкая, Н.В.Новак // Стоматологический журнал. — 2018. –№4– С. 305-310.
8. Ryge G. Клинические критерии / Ryge G. // Клиническая стоматология. — 1998. — №3. — С. 40-46.
9. Hickel R., Roulet J.F., Bayne S. et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials / / Inter. Dent. J. — 2007 . — V.57 . — P. 300-302.
10. Hickel R., Roulet J.F., Bayne S. et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials / /Clin. Oral. Investig. — 2007. — V.11. — P. 5-33.
11. Hickel R., Roulet J.F., Bayne S. et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials (Science Committee Project 2/98 — FDI W orld Dental Federation) //J. Adhes. Dent. — 2007 . — V.9 (Supplement 1). — P .121-147 .
12. Юдина Н.А Сравнительная оценка качества реставраций передней группы зубов с использованием современных расширенных критериев FDI / Н.А. Юдина, О.Н. Манюк, К.М. Поляков // Научно-теоретический и практический журнал Уральский научный вестник «Оралдын гылым жаршысы». — 2014. — №23(102).— С. 93-102.
References
1. Nikolaev, A.I. Prakticheskaya terapevticheskaya stomatologiya [Practical therapeutic dentistry] // Medpress-inform. — Medpressinform. — 2008. — P. 198.
2. Polyakov K.M. Esteticheskie, funktsional’nye parametry i biologicheskaya sovmestimost’ sovremennykh restavratsionnykh materialov, primenyaemykh dlya restavratsii peredney gruppy zubov [Aesthetic, functional parameters and biological compatibility of modern restoration materials used for the restoration of the anterior group of teeth] // Stomatologicheskij zhurnal. — Minsk. — Dental magazine. — Minsk. — 2013. — no. 1. — P. 114-119.
3. Rule Zh-F. Adgezivnye tekhnologii v esteticheskoy stomatologii [Adhesive technology in aesthetic dentistry] // Medpress-inform. — Medpress-inform. — 2010. — p. 199.
4. Yudina N.A. Adgezivnye tekhnologii v stomatologii [Adhesive technology in dentistry]. BelMAPO. — 2015. — P. 189.
5. Yudina N.A. Sistematizatsiya mikroprotezov peredney gruppy zubov i obosnovanie vybora esteticheskoy kontruktsii: viniry, laminaty, ul’traniry, lyuminiry ili komponiry [Systematization of microprostheses of the anterior group of teeth and the rationale for the choice of aesthetic construction: veneers, laminates, ultranirs, lumineers or compositors] // Sovremennaya stomatologiya. — Modern dentistry. — 2012. — P. 53-57.
6. Manauta Y. Sloi. Atlas posloynykh kompozitnykh restavratsiy [Atlas of composite layer restorations]. — 2014. — P. 444.
7. Lutskaya I.K. Primenenie kompozitov pri izgotovlenii obshirnykh restavratsiy [The use of composites in the manufacture of extensive restorations] // Stomatologicheskij zhurnal. — Minsk. — Dental magazine. — Minsk. — 2018. — no. 4. — P. 305-310.
8. Ryge G. Klinicheskie kriterii [Clinical criteria] // Klinicheskaya stomatologiya. — Clinical Dentistry. — 1998. — no. 3 — P. 40-46.
9. Hickel R., Roulet J.F., Bayne S. et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials / / Inter. Dent. J. — 2007 . — V.57 . — P. 300-302.
10. Hickel R., Roulet J.F., Bayne S. et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials / /Clin. Oral. Investig. — 2007. — V.11. — P. 5-33.
11. Hickel R., Roulet J.F., Bayne S. et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials (Science Committee Project 2/98 — FDI W orld Dental Federation) // J. Adhes. Dent. — 2007 . — V.9 (Supplement 1). — P .121-147 .
12.Yudina N.A Sravnitel’naya otsenka kachestva restavratsiy peredney gruppy zubov s ispol’zovaniem sovremennykh rasshirennykh kriteriev FDI [Comparative assessment of the quality of anterior teeth restorations using advanced advanced FDI criteria]. Nauchnoteoreticheskiy i prakticheskiy zhurnal Ural’skiy nauchnyy vestnik «Oraldyn gylym zharshysy» // Scientific-theoretical and practical journal Ural Scientific Bulletin “Oraldyn Gylymi Zharshysy”. — 2014. — no. 23. — P. 93-102.
